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保险经纪人是怎么做协助理赔的?
2021-02-18 来源: 沃保网 浏览: 3

  除了为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务并依法收取佣金的机构外,保险经纪人还有一个十分重要的作用,那就是协助被保险人进行理赔。那么,保险经纪人是怎么做协助理赔的呢?感兴趣的朋友,不妨和小沃一起了解一下。

保险经纪人是怎么做协助理赔的?

  问

  这里的“问”,指的是问详情、看险种。先问清楚事件发生的时、地、人、由、果这“五要素”,再根据保险责任初筛,符合保险责任的再报案,不符合的话就不予受理,同时需要再次向客户告知保险责任。

  报

  这里的“报”,就是指的报案以及安抚客户心情了。常规情况下,最好能由专业的保险经纪人报案,根据问得的五要素,向保险公司有条理地叙述理赔事件。这里需要注意的是,保险经纪人能做到的只是初筛,不能对最终理赔结果做出承诺。

  备

  报完案后,就要开始着手准备理赔资料了。在准备理赔资料时,专业的保险经纪人会提醒客户注意以下几个问题:

  患者如果是因为既往症,比如“5年前有高血压”的,医疗险是不赔的;

  病历中如果出现了“疼痛半年余”之类的字样,而这个初始疼痛时间正好在重疾险等待期内,尤其是那些等待期只有90天的,那么根据各家保险公司产品对于等待期出险的条款规定不同,有可能不赔。

  某些保险产品要求就医的医院必须是医保定点医院的,如果患者所在的医院不是这类医院,那么极有可能不赔。

  就医时要记得告知医生:我们有商业保险,有可能会涉及理赔。

  出院时要记得去病案室预约病历复印,这样一般复诊的时候就能拿到了。

  拿到理赔所需的资料后,就要考虑申请人的人选了,选择原则如下:

  被保险人是成年人且未身故,由被保险人提出理赔申请;

  被保险人是未成年人或者无民事行为能力的人,由其监护人提出理赔申请;

  被保险人因故无法申请的,可委托他人代为申请,同时必须签署《理赔申请授权委托书》;

  被保险人已身故、需要申请理赔身故保险金的,如受益人为指定而且是未成年人,则由其监护人代为申请;如受益人为法定,则由全部法定受益人提出申请,可以委托其中一人代为办理理赔申请,同样也要签署《理赔申请授权委托书》。

  整理好所有的理赔资料,并确认齐全后,就可以把资料提交给保险公司申请理赔了。

  等

  理赔资料提交给保险公司后,除了实时跟踪理赔进度以外,还要及时帮客户化解某些负面情绪,比如焦虑、担忧之类的。

  如果理赔申请顺利通过,就可以很愉快的结案了。

  如果理赔申请没通过,专业的保险经纪人还有两张底牌可以使用:理赔协谈、保监投诉。

  理赔协谈是保险公司理赔人员与保险受益人就理赔事宜交换意见和达成协议的过程。通过谈判,保险公司给予客户充分申辩的机会,避免或减少理赔纠纷,以提高理赔服务满意度。

  那么在协谈过程中,保险经纪人会注意不让对方知道己方的底线,据理力争,必要时也会提交法律诉讼。

  保监投诉是底牌,不能随便使用。因为如果客户在协谈前已经拨打了银保监投诉电话,那么无论协谈结果如何,银保监的罚单都会如约而至,这对于协谈是非常不利的。

  但如果客户还未拨打银保监电话,只是在协谈中透露有拨打意愿时,保险公司的理赔人员有可能会积极争取协谈结果。

  相关案例

  2020年8月1日小A通过经纪人小D购买了意外险(包含意外医疗责任),2020年8月15日晚饭后,小A在自己家中被猫咪抓伤右腿,立马给保险经纪人小D拨打电话。

  完整的理赔协助流程如下:

  【问】问清楚事件经过,包括发生时间地点原因结果等,通过翻看保单整理结果,确定意外医疗责任符合理赔事故,并理清保险责任免赔额、社保内外(是否赔丙种球蛋白)及赔付比例。

  【报】提醒客户保险公司电话并报案,或者代为报案,让客户去符合保险公司规定的医院就诊,并安抚情绪。

  【备】提醒客户就诊时,告知医生有商保可报销,病历书写要注意用词,并提醒客户保留好门诊病历、发票、处方、收据等理赔依据。

  【等】客户就诊完毕后,帮助其整理理赔资料,小额案件有可线上理赔的,可代客户进行操作,必要时请客户协助补充材料。

  【结案】意外险理赔一般比较简单,理赔款顺利到账后,跟客户再核对金额,如果可能帮客户推荐责任更好的产品,同时帮客户再次做保单梳理,如遇险种缺失,可趁机补齐。

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